Bulletin d’inscription à l’AlsaceNet

A imprimer, compléter et joindre à votre règlement même pour les paiements par virement.
ATTENTION : UNE INSCRIPTION PAR BIKER

Je m’inscris à l’Alsacenet 2005 qui se déroule au départ de à Weiler (67, à coté de Wissembourg), du jeudi 22 au dimanche 25 septembre 2005. Je bénéficierai de l’hébergement, des repas et ravitaillements et d’un accompagnement pour les activités qui seront réalisées sur place. L’inscription ne couvre pas le voyage jusqu’à Wissemboug qui sera organisé par mes propres soins. Je sais aussi que je suis considéré comme étant en excursion personnelle et que mon état de santé est compatible avec la pratique du VTT. Je dois donc prendre moi-même toutes les mesures nécessaires pour assurer ma propre sécurité. Je sais que l’organisateur n’assumera aucune responsabilité.

Mes coordonnées

Nom : _____________________________ Prénom : ____________________________

Date de naissance : ____ / ____ / ________ Membre du club VTTnet : Oui [ ] Non [ ]

Adresse : __________________________________________ N° ______ Boîte ______

Code Postal : __________ Localité ________________________ Pays ____________

Téléphone : ______________________ Email _________________________________

Formule du séjour

Le séjour comprend 3 nuits en gîte à Weiler du jeudi 22 septembre au soir au dimanche 25, les repas du jeudi soir au dimanche midi, de quoi assurer les ravitaillements et l’accompagnement lors des randonnées et activités ainsi que l’inscription dimanche à la randonnée du club ffct de Wissenbourg.

Le forfait pour l’ensemble des prestations du séjour est de :
 Forfait 3 jours du jeudi 22/09 au soir au dimanche 25/09 : 125 €
 Forfait 2 jours du vendredi 23/09 au soir au dimanche 25/09 : 85 €

Les participants qui ne sont pas membres du club VTTnet doivent acquitter la cotisation annuelle valable du 1er janvier au 31 décembre 2005.

Je choisis :
 le forfait 3 jours soit 125 € [ ]
 le forfait 2 jours soit 85 € [ ]

Je ne suis pas membre du club VTTnet et verse ma cotisation 2005 de 18,5 Eur Oui [ ] / Non [ ]

Fait à : __________________________________ le ____ / ____ / ________

Je régle la somme de _____________ Eur qui couvre les activités réservées et la cotisation (pour ceux qui ne sont pas membre) par :
[ ]Chéque banquaire joint
[ ]Virement banquaire réf. :_______________________ du __ / ___/ 2005

Signature :

J’expédie un chèque libellé en euros à l’ordre du Club VTTnet (En cas de réglement par virement banquaire, envoyer le bulletin seul) chez

 Pour la Belgique : Jean-Marc DELFORGE, 2, Rue Baudelet, B-7020 Maisières, Belgique ou par virement bancaire sur le compte 751-2004828-72

 Pour la France et les autres pays : Stéphane WASSON 29B Rue des Fontaines 59219 ETROEUNGT France

Mon inscription sera validée une fois l’organisateur en possession de mon paiement. Je recevrai par courrier électronique une confirmation de mon inscription. Je sais qu’en raison du nombre limité de places disponibles, mon inscription pourra être refusée. Si cela était, mon paiement ne sera pas encaissé ou me sera remboursé intégralement (aux frais banquaires près). En cas de désistement moins de 3 semaines avant le séjour, mon inscription ne me sera remboursé que si l’organisateur me trouve un remplaçant.